Sığorta Rəddlərinə Qarşı Mübarizəyə Süni İntellekt (Sİ) Qoşulur

Birləşmiş Ştatlarda səhiyyə sığortası rəddlərinin sayı son vaxtlar, qismən də Sİ ilə işləyən avtomatlaşdırılmış alqoritmlər səbəbindən artıb. İndi yeni Sİ alətləri, pasiyentlərə bu rəddləri ləğv etməyə kömək etmək üçün avtomatik şikayətlər yaradaraq bu vəziyyətə qarşı çıxır.

Problemin Ölçüsü

Rəqəmlər səhiyyədə narahatedici mənzərəni göstərir. UnitedHealth, Humana və Cigna kimi böyük sığortaçılar, vacib müalicələri rədd etmək üçün alqoritmlərdən istifadə etdikləri iddiaları ilə üzləşirlər. Bir iddiada Cigna-nın cəmi iki ayda 300.000-dən çox müraciəti rədd etdiyi — bir həkim tərəfindən hər iddia üçün orta hesabla təxminən 1.2 saniyə sərf edildiyi bildirilir.

KFF məlumatları göstərir ki, 2023-cü ildə Əlverişli Xidmət Aktı bazar planlarında olan bütün iddiaların 20%-i rədd edilib ki, bu da 20 milyondan çox insana təsir edib. 30 milyondan çox insanı əhatə edən Medicare Advantage planları üçün auditlər sığortaçıların hər il milyonlarla müalicə tələbini səhvən rədd etdiyini və ya gecikdirdiyini aşkar edib.

Şikayətlərin təxminən 40-56%-i müvəffəqiyyətli olsa da, rədd edilən iddiaların 1%-dən azına etiraz edilir. 2023-cü il KFF sorğusu tibbi xərclərlə mübarizə aparan istehlakçıların 39%-nin rədd edilmiş iddiaların onların pul problemlərini artırdığını bildirdiyini aşkar edib.

Şəxsi Təsir

Duke Universitetində tibb professoru və Duke Health-də palliativ qayğı şöbəsinin rəhbəri Dr. David Casarett təsiri birbaşa görüb. Vermont Universitetində 20 il reanimatoloq işləyərkən, o, rəddlərin vaxtından əvvəl doğulmuş, oksigen avadanlığı təmin edilməmiş körpələr kimi pasiyentlərinə necə təsir etdiyini görüb.

"Vəziyyət pisləşib," o deyib. "İnanılmazdır ki, insanlar sadəcə tibbi xidmətin qarşılanması üçün bunu etməlidirlər – əsas ehtiyaclar olan şeylər üçün."

Şikayət prosesi bir çox pasiyentdə olmayan çox vaxt və bilik tələb edir. Yaxşı bir şikayət məktubu yazmaq, ödəniş kodlarını, tibb jurnallarını və istinadları araşdıraraq, xəstə olmağın üstünə bir tam iş kimi səkkiz saat vaxt apara bilər.

Süni İntellekt Həlləri Gəlir

Bir neçə startap, pasiyentlərə mübarizə aparmağa kömək etmək üçün Sİ alətləri yaradıb:

Counterforce Health: Neal Şah tərəfindən qurulmuş, xüsusi şikayət məktublarını sürətlə yaradan pulsuz platformadır. Platformadan istifadə edən bir revmatologiya klinikası yüzlərlə rədd halından sonra 73% müvəffəqiyyət nisbəti bildirib.

Claimable: Oktyabr 2024-cü ildə fəaliyyətə başlayıb və hər şikayət üçün $39.95 sabit ödəniş alır. Onların revmatik şərtlər üçün şikayət məktubları 82% müvəffəqiyyət nisbəti qazanıb.

Fight Health Insurance: Oxşar pulsuz xidmət təklif edir, lakin ətraflı performans rəqəmlərini paylaşmayıb.

Əsl Uğur Hekayələri

Tammy Capper, xərçəng müalicəsi üçün sığorta rəddindən sonra Counterforce Health-dən istifadə edərək təxminən $40,000-lıq hesabı ləğv etdirib.

Joani Reisen Concerta dərmanı üçün iki uğursuz müraciətdən sonra Counterforce Health ilə üçüncü apellyasiya müraciətini təqdim etdi və rədd dörd gün ərzində ləğv edildi.

Stephanie Nixdorf Claimable-ın Sİ platforması ilə 23 səhifəlik şikayət məktubu göndərərək doqquz aylıq rəddlərdən sonra dərmanını təsdiqlətdi.

Necə İşləyir

Bu Sİ platformaları sadəcə şablonlar yaratmır. Onlar sığortaçının səbəbini araşdırır, klinik tədqiqatlardan, sığortaçıların uduzduğu hüquqi işlərdən və uğurlu şikayətlər məlumatlarından istifadə edirlər. Bir mütəxəssisin təxminən 30 saatını alacaq bir işi, bu platformalar pasiyentlər üçün 25-35 dəqiqəlik bir sorğuya qədər azalda bilər.

Məxfilik və Təhlükəsizlik

İstehlakçı vəkilləri tibbi məlumatları yükləyərkən diqqətli olmağı tövsiyə edirlər. Səhiyyə sənədləri bu xidmətlərlə paylaşıldıqdan sonra, yalnız səhiyyə təminatçılarına, sığortaçılara və onların birbaşa tərəfdaşlarına aid olan HIPAA tərəfindən qorunmur.

Şirkətlər təhlükəsizlik tədbirləri əlavə ediblər: Counterforce HIPAA-təhlükəsiz versiyasını təklif edir; Claimable istehlakçı məlumatlarını satmadığını bildirir; Fight Health Insurance istifadəçilərə məlumatlarını silməyə imkan verir.

Böyük Mənzərə

Səhiyyə mütəxəssisləri davamlı dəyişiklik üçün yüksək qiymətlərə nəzarət etmək və əhatə dairəsini təmin etmək üçün islahatların lazım olduğunu deyirlər. ABŞ Senatının hesabatı göstərir ki, üç ən böyük Medicare Advantage təminatçısı (UnitedHealthcare, CVS və Humana) texnologiyadan istifadə edərək əvvəlcədən icazə iddialarını yüksək nisbətlə rədd edir. Bu rəddlərə etiraz etmək, təminatçılar üçün hər il 7.2 milyard dollardan çox xərcə səbəb olur.

Bəziləri narahatdır ki, Sİ və Sİ mübarizəsi bahalı bir döyüşə çevrilə bilər. Jonathan Ernest xəbərdarlıq edir: "Narahatlıq ondan ibarətdir ki, hər tərəf rəqabət apardıqca, bu alətlərdən istifadə daha böyük xərclərə səbəb olacaq."

Kömək Almaq

Sİ olmadan rəddlərə etiraz etmək istəyənlər üçün resurslar var:

Public Interest Research Group: Tibbi qeydlərə, sənədlərə və nümunə şikayət məktublarına daxil olmaq üçün bələdçi təklif edir.

ProPublica's Claim File Helper: Sığortaçıların sığortanı rədd edərkən istifadə etdiyi sənədləri tələb edən məktublar hazırlamağa kömək edir.

Patient Advocate Foundation-ın baş direktoru Caitlin Donovan deyir: "Texnologiya bir alətdir, həll yolu deyil. Pasiyentlərə hər zaman mənbələrini yoxlamağı və sığorta şirkətinə verməzdən əvvəl hər şeyi kiməsə yoxlatdırmağı tövsiyə etməliyəm."

Hal-hazırda, bu Sİ platformaları Şahın "ədalətsiz mübarizə" adlandırdığı vəziyyətdə pasiyentlər üçün vəziyyəti bərabərləşdirmək üçün bir yoldur.