Искусственный интеллект (ИИ) присоединяется к борьбе с отказами в страховании

В последнее время в США выросло число отказов в медицинском страховании, отчасти из-за автоматизированных алгоритмов, работающих на основе ИИ. Теперь новые инструменты ИИ дают отпор, создавая автоматические апелляции, чтобы помочь пациентам отменить эти отказы.

Масштаб Проблемы

Цифры показывают тревожную картину в здравоохранении. Крупные страховщики, такие как UnitedHealth, Humana и Cigna, сталкиваются с исками, утверждающими, что они использовали алгоритмы для отказа в важном лечении. В одном иске говорится, что Cigna отклонила более 300 000 заявок всего за два месяца, тратя в среднем около 1,2 секунды на одну заявку, просмотренную врачом.

Данные KFF показывают, что 20% всех заявок в рамках рыночных планов Закона о доступном медицинском обслуживании были отклонены в 2023 году, затронув более 20 миллионов человек. Что касается планов Medicare Advantage, охватывающих более 30 миллионов человек, аудиты показали, что страховщики ежегодно неправомерно отклоняют или задерживают миллионы запросов на лечение.

Хотя около 40-56% апелляций удовлетворены, оспаривается менее 1% отклоненных заявок. Опрос KFF 2023 года показал, что 39% потребителей, испытывающих трудности с оплатой медицинских счетов, заявили, что отклоненные заявки усугубили их финансовые проблемы.

Личное Воздействие

Доктор Дэвид Казаретт, профессор медицины в Дьюке, видела это воздействие напрямую. Как врач интенсивной терапии в течение 20 лет, она наблюдала, как отказы влияют на ее пациентов, например, на недоношенных детей, которым отказали в кислородном оборудовании.

"Ситуация ухудшилась," сказала она. "Я не могу поверить, что людям приходится делать это просто для того, чтобы получить покрытие медицинских услуг — того, что является базовыми потребностями."

Процесс апелляции требует много времени и знаний. Написание хорошего апелляционного письма может занять восемь часов работы, включая просмотр кодов выставления счетов, медицинских журналов и цитат — это как работа на полную ставку в дополнение к болезни.

Появление Решений На Базе ИИ

Несколько стартапов создали инструменты ИИ, чтобы помочь пациентам дать отпор:

Counterforce Health: Предлагает бесплатную платформу, которая быстро создает специальные апелляционные письма. Клиника, использующая платформу, сообщила об уровне успеха в 73% после обработки сотен отказов.

Claimable: Запущена в октябре 2024 года, взимает фиксированную плату в размере $39.95 за апелляцию. Их апелляционные письма по ревматическим состояниям достигли 82% успеха.

Fight Health Insurance: Предлагает аналогичный бесплатный сервис, но не предоставила подробных данных о своей эффективности.

Реальные Истории Успеха

Тэмми Каппер использовала Counterforce Health и добилась отмены отказа в покрытии, избавившись от счета почти на $40 000 за лечение рака.

Джоани Райзен подала третью апелляцию через Counterforce Health и добилась отмены отказа в выдаче лекарства от СДВГ за четыре дня.

Стефани Никсдорф использовала платформу ИИ Claimable, чтобы отправить 23-страничное письмо и добиться одобрения жизненно важного препарата после девяти месяцев отказов.

Как Это Работает

Эти платформы ИИ не просто создают простые шаблоны. Они анализируют причину страховщика, используют клинические исследования, судебные дела и данные об успешных апелляциях в аналогичных ситуациях. То, что заняло бы у эксперта около 30 часов, эти платформы могут сократить до 25-35-минутного опросника для пациентов.

Конфиденциальность и Безопасность

Защитники прав потребителей советуют быть осторожными при загрузке медицинской информации, так как после передачи этим сервисам, документы не защищены HIPAA.

Тем не менее, компании добавили меры безопасности: Counterforce предлагает версию, соответствующую требованиям HIPAA, где данные удаляются с машины пользователя; Claimable заявляет, что не продает потребительские данные; Fight Health Insurance позволяет пользователям удалять свои данные.

Общая Картина

Эксперты говорят, что для долгосрочных изменений необходима реформа для контроля высоких цен и обеспечения гарантии покрытия. Отчет Сената США показал, что три крупнейших поставщика Medicare Advantage отклоняют заявки на предварительное разрешение с высокой частотой. Обжалование этих отказов обходится поставщикам в более чем 7,2 миллиарда долларов ежегодно.

Профессор Джонатан Эрнест предупреждает: "Опасение состоит в том, что использование этих инструментов приведет к увеличению расходов, поскольку каждая сторона конкурирует," — что может сделать борьбу "ИИ против ИИ" дорогостоящей.

Получение Помощи

Для тех, кто хочет обжаловать отказы без ИИ, существуют ресурсы:

Public Interest Research Group: Предлагает руководство с шагами для доступа к медицинским записям и образцам апелляционных писем.

ProPublica's Claim File Helper: Помогает составить письма с запросом документов, которые страховщики использовали при отказе.

Как говорит Кейтлин Донован из Patient Advocate Foundation: "Технология — это и нструмент, а не решение. Я должна говорить пациентам всегда проверять свой источник и давать кому-то проверить все, прежде чем предоставлять это страховой компании."

Прямо сейчас эти платформы ИИ являются способом для пациентов выровнять счет в том, что Шах называет нечестной борьбой, делая апелляции простыми.